（様式１）障がい者サービス利用登録申込書　No.
福島県立図書館長
障がい者サービスを利用したいので、次のとおり申し込みます。
なお、利用に際しては、貴館の諸規定を守り、係員の指示に従います。
申込日　年　月　日

氏名
ふりがな
利用カード番号

※代理人氏名(１２歳以下の方は保護者名）
氏名等
ふりがな
利用カード番号
住所　〒
電話番号　ＴＥＬ　　（　　）　　携帯電話
FAX　FAX　　（　　）　　
代理人申請の理由　①療養中　②入院・入所　③その他（　　　　　）
障がい者サービス利用者との関係（　　　　　）
注）
１　空欄部分を記入してください。
２　証明書（運転免許証・保険証など公的機関発行のもの）をご提示ください。
3　「福島県立図書館取得の個人情報取扱規程」に基づき個人情報は適切に処理します。

（図書館記入欄）
障がい者サービス利用登録申込（チェックリスト）
1-1
身体障害者手帳　１級・2級・3級・4級・5級・6級
障害の種類　視覚　聴覚　平衡　音声　言語　咀嚼　上肢　下肢　体幹　運動－上肢　運動－移動
（内部障害）　心臓　腎臓　呼吸器　膀胱　直腸　小腸　免疫
1-2
療育手帳（みどりの手帳）　A級・B級
1-3
精神障害者保健福祉手帳　１級・2級・3級
2
医療機関・医療従事者からの証明書がある
福祉窓口からの障害の状態を示す文書がある
学校・教師から障害の状態を示す文書がある
職場から障害の状態を示す文書がある
3
学校における特別支援を受けているか受けていた
福祉サービスを受けている
ボランティアのサポートを受けている
家族やヘルパーに文書類を読んでもらっている
4
活字をそのままの大きさでは読めない
活字を長時間集中して読むことができない
目で読んでも内容がわからない、あるいは内容を記憶できない
身体の病臥状態やまひ等により、資料を持ったりページをめくったりできない
その他、原本をそのままの形では利用できない

「図書館の障害者サービスにおける著作権法第37条第3項に基づく著作権の複製等に関するガイドライン」より

（図書館記入欄）No.
チェック欄
証明書の提示
希望するサービス
対面朗読（　　）
点字使用　可・否
サピエ　資料利用・個人会員登録（　　）
録音図書（デイジー）
種類　音声・テキスト・マルチメディア
再生機器　プレクストーク貸出希望
送付貸出資料　録音図書(デイジー)・図書・雑誌
送付方法　受取館指定（指定館　　）・郵送サービス希望
保有機器　デイジー再生機（機種：　　）・ＰＣ・ＣＤ(ＭＰ３対応)
受付者　担当